A씨 등 141명은 병원에서 백내장 수술을 받고 입원의료비를 청구했다. 보험사는 A씨 등이 받은 백내장 수술의 입원 필요성을 인정할 수 없다며 입원의료비 지급을 거부했다. 결국 소송으로 이어졌고 대법원은 최근 “특별한 경우를 제외하고는 백내장 수술의 입원 필요성이 낮다”며 보험사의 손을 들어줬다.

10일 금융감독원은 이 같은 내용을 포함해 최근 대법원이 내놓은 실손보험과 질병보험 보상 범위에 관한 판례를 공개했다. 보험 보장 범위에 대한 착오로 필요 이상의 치료를 받아 피해를 보는 일을 막기 위해서다.

일러스트=김지윤

법원은 백내장 수술 후 실손보험 입원의료비를 받으려면 입원 필요성이 입증돼야만 한다고 판단했다. 병원이 백내장 수술 광고에서 ‘특별한 경우를 제외하고 입원할 필요가 없다’고 했던 데다 실제 진료기록상 수술 소요 시간이 30분~1시간으로, 입원 치료 필요성이 낮다고 봤다. 백내장 수술 비용이 1000만원이라고 가정하면 입원 필요성 인정 땐 보험금 800만~900만원이 지급된다. 하지만 입원할 필요가 없을 때 책정되는 통원의료비 한도는 20만~30만원에 불과하다.

금감원은 “병원으로부터 입원의료비 보상이 가능하다는 말만 듣고 백내장 수술을 받았다가 실제론 보험금 청구가 어려워 피해를 볼 수 있어 주의해야 한다”고 밝혔다.

또 대법원은 본인부담상한제‧위험분담제 환급금과 지인 할인으로 줄어든 치료비는 실손보험 대상에서 제외하는 게 타당하다고 판단했다. 본인부담상한제에 따라 일부 의료비를 국민건강보험공단에서, 위험분담제에 따라 제약회사에서 치료비를 각각 환급받았다면 그만큼은 실손보험 대상에 해당하지 않는다는 취지다. 금감원 관계자는 “실손보험 약관에 별도의 설명이 없더라도 실제 내지 않은 의료비에 대해선 보험금을 청구할 수 없다는 점을 명확히 한 것”이라고 설명했다.

티눈 등을 제거하기 위해 냉동응고술을 264회 받고 수술보험금 9840만원을 청구한 건에 대해서 법원은 “보상 대상에서 제외해야 한다”고 판결했다. 티눈을 피부질환 중 하나로 봤고, 질병수술비 특별약관에 피부질환은 보상하지 않는다는 규정을 따랐다.