가짜 환자를 모집해 허위 진단서로 수십억원의 실손 보험금 및 요양급여를 타낸 의료진 등이 적발됐다. 이들은 멀쩡한 사람들에게 보험 적용이 안 되는 미용 시술을 해주고, 통증 치료를 했다며 거짓으로 꾸며 보험금을 청구했다.

허위 보험금 청구 사기 구조도. 금융감독원

18일 금융감독원은 2021년 5월부터 허위 진료기록으로 실손 보험금(60억원)과 건강보험의 요양급여(12억원) 72억원을 편취한 의료진과 환자를 적발해 올해 1월에 경찰에 수사 의뢰를 했다고 밝혔다. 금감원은 ‘보험사기 신고센터’에 입수된 제보를 바탕으로 관련 내용을 조사해 수사 의뢰를 했다. 이후 경기 남양주북부경찰서가 수사를 통해 이번 사건에 가담한 병원 의료진(5명)과 환자(136명) 141명을 지난달 최종 검거했다. 금감원은 조사 과정에서 건강보험 요양 급여까지 타낸 사실이 발견돼 건강보험공단과도 공조했다고 밝혔다.

이번 보험사기는 환자 모집부터 보험 청구까지 미리 설계된 구조 아래에서 조직적으로 이뤄졌다. 우선 병원장과 상담실장은 멀쩡한 환자들이 가입한 보험을 조사한 뒤, 보장 한도에 맞춰서 허위 입원을 권유했다. 환자가 이를 수락하면, 통증 치료 목적의 허위 진단서를 발급한 뒤, 한 달에 약 500~600만원의 입원 보험금을 보험사에 청구했다. 대신 환자들은 해당 금액에 해당하는 미백·주름 개선 같은 미용 치료를 받았다. 이들은 보험 상품에 나와 있는 입원 치료 보장 한도를 다 소진했을 경우, 통원 치료를 받은 것처럼 진료 내용을 변경해 보험금을 다시 청구하는 치밀함도 보였다.

보험 사기에 활용된 이중 장부 예시. 금융감독원

보험사기 일당들은 미용 시술을 위해서 ‘이중 장부’까지 만들었다. 환자별로 보험금을 청구한 허위 진료 기록을 먼저 적고, 그 밑에 헷갈리지 않게 실제 미용 시술 내용을 함께 기록하는 방식이다. 심지어 청구한 보험금만큼 환자가 미용 시술을 다 받지 않았을 때, 다음번에 받을 수 있게 남은 보험금을 ‘보관’하거나 타인에게 ‘양도’하는 서비스도 제공했다.

병원에 고용된 의사들은 병원 상담실장이 설계한 일정에 맞춰 미용시술을 받은 환자들에게 허위 진료기록을 작성·발급해 보험사기를 도왔다. 특히 허위 진단서로 받은 실손 보험금(60억원)뿐 아니라 입원·식사비 등 급여 항목을 건강보험공단에 직접 청구해 12억원의 건강보험금까지 추가로 챙겼다.

금감원에 따르면 이런 식으로 환자 136명이 타낸 실손 보험금은 총 60억원으로 1인당 평균 4400만원에 달했다. 이 중 환자 10여명의 편취 금액은 1억~1억9000만원이었다. 금감원은 “보험사기는 보험제도의 근간을 훼손하고, 선량한 다수 국민의 보험료 인상을 초래하는 대표적인 민생 침해 금융 범죄이므로 향후에도 보험사기 척결을 위해 경찰청, 건강보험공단 등과 적극적으로 공조해 나갈 것이다”고 했다.