[사진제공=건보공단]

 멀쩡한 사람을 장기간 요양병원에 입원시킨 뒤 가짜 진료기록을 작성하는 수법으로 수년간 거액의 보험금을 빼돌린 일당이 보험당국ㆍ금융당국ㆍ경찰 공조로 적발됐다.
국민건강보험공단은 금융감독원, 남양주북부경찰서와 함께 이러한 보험 사기에 가담해 72억원의 건강보험ㆍ실손보험금을 받아 챙긴 의사, 병원 상담실장, 환자 등 141명을 붙잡았다고 18일 밝혔다.

 금융감독원은 ‘보험사기 신고센터’에 입수된 제보를 토대로 기획조사를 벌여 병원 의료진(5명)과 환자(136명)가 ‘2021년 5월부터 허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을 빼돌린 혐의를 적발하고, 지난 1월 경찰에 수사 의뢰했다. 조사과정에서 병원이 요양급여(진료비 중 건보공단 부담금) 12억원을 편취한 혐의도 발견돼 건강보험공단도 공조에 나섰다. 수사결과 남양주북부경찰서는 보험사기에 가담한 의사, 병원 상담실장, 환자 등 141명을 검거했다. 금융감독원과 경찰청, 국민건강보험공단은 올해 초 보험사기 척결을 위한 MOU를 체결했고, 정례 ’공동조사실무협의회‘를 운영해왔다. 이번 사건은 유관기관 공조를 통해 공ㆍ민영 보험금을 둘 다 편취한 보험사기 혐의를 적발한 사례다.

건보공단

 건보공단에 따르면 이번 보험사기 사건을 계획한 건 요양병원의 병원장과 상담실장이다. 이들은 일상생활이 가능한 환자들에게 입원을 권유하면서, 가입된 보험상품의 보장 한도에 맞춰 통증치료 등의 진료기록을 발급해주고 실제로는 미용시술 등을 받을 수 있다고 했다. 환자가 수락하면 병원장과 상담실장은 월 단위로 약 500~600만원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계하고, 실제로는 환자가 원하는 대로 미용시술을 했다. 적립금으로 쌓아뒀다가 미용시술을 받을 때마다 차감하거나, 가족 등 다른 사람에게 양도할 수 있게 편의를 봐주기도 했다.

 피부관리사, 간호사 등 병원 직원들은 환자들에게 피부미용 시술(미백, 주름개선 등) 등의 서비스를 제공했는데, 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 헷갈리지 않도록 별도로 표기하고 매뉴얼로 공유했다. 예를 들어 일자별 허위 진료계획 하단의 괄호 안에 표기된 “☆쌤”은 특정 피부관리사를 지칭하는 것이며, “보관”은 적립 후 추후 사용한다는 의미이며, “△△님”은 해당 금액을 양도받을 타인을 표기한 것이다.  고액의 진료비를 수납하는 장기 입원 환자를 늘리기 위해 병원 개설시 허가된 병상 수를 초과해 운영하기도 했다.

 병원에 고용된 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰 미용시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성ㆍ발급했다. 환자들이 보험회사로부터 실손보험금(60억원)을 편취하고 병원비로 충당하도록 했다. 이 과정에서 상담실장이나 병원직원이 의사의 ID로 진료기록을 작성하기도 했다. 입원비, 식사비 등 건보 급여 항목(공단부담금 12억원)은 건보공단에 직접 청구해 부정 수급하는 수법으로 공ㆍ민영 보험금 총 72억원을 편취하게 했다. 이번 사건에 연루된 환자 136명은 병원의 권유에 넘어가 미용시술을 받고도 통증치료, 약제 등의 허위 진료기록을 보험회사에 제출하는 수법 등으로 보험금 총 60억원을 빼돌렸다. 1인당 평균 4400만원을 편취했고, 그중 10여명은 편취금액이 1억원을 넘어섰다.

건보공단

 건보공단은 “보험사기를 주도한 병원뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조ㆍ가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있다”라며 “보험사기방지 특별법을 위반하면 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금형에 처하는 만큼 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다”라고 밝혔다.