서울 시내의 한 정형외과의 모습. 뉴스1

6일 ‘덜 내고 덜 받는’ 5세대 실손의료보험이 출시된다. 과잉 의료 원인으로 지목됐던 비중증 비급여 의료비 보장을 축소하는 대신 보험료를 30% 이상 낮췄다. 1·2세대 초기 실손 가입자가 5세대로 전환할 때는 보험료를 일정 기간 할인하는 등 유인책을 더했다. 초기 계약을 유지할 경우 불필요한 보장을 줄이고 보험료를 할인하는 제도도 새로 내놨다. 5일 금융위원회·금융감독원은 이 같은 내용이 담긴 실손보험 상품 체계를 발표했다.

실손보험은 질병·상해로 통원·입원 치료를 받은 경우 실제 지출한 의료비에 대해 보험사가 보상하는 상품이다. 본인 부담 의료비를 광범위하게 보장해, 불필요한 비급여 치료가 과다하게 이용된다는 문제가 꾸준히 지적됐다. 이는 보험료 인상으로 이어지는 요인이다. 보험금 수령 상위 10%에게 전체 보험금의 약 74%가 지급(지난해 말 14개사 기준)되는 형평성 문제도 제기됐다.

신재민 기자

5세대 실손은 비급여 의료비 보장을 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나눠 대폭 손질했다. 비중증 비급여 치료의 보장 한도를 5000만원에서 1000만원으로 낮추고, 자기 부담률을 30%에서 50%로 상향했다. 도수치료 등 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등은 보장 항목에서 아예 제외된다. 대신 보험료 차등제를 둬, 비중증 비급여 치료를 적게 받을수록 보험료가 낮아지게 설계했다.

중증 비급여 보장 한도(5000만원)와 자기 부담률(30%)은 기존과 같이 유지된다. 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 중증 비급여 치료로 상급종합·종합병원 입원 시 500만원이 넘는 자기부담금은 새롭게 보장하도록 했다. 가입자가 중증(특약1)과 비중증(특약2) 중 하나만 가입할 수 있는 것도 5세대 실손 특징이다.

김영옥 기자

급여 의료비 보장 범위는 넓어졌다. 임신·출산 관련 입원·통원 치료비가 보장 대상으로 추가됐다. 발달장애 급여 치료비도 새롭게 보장한다. 발달장애의 경우 태아 상태에서 실손보험에 가입했다면 18세까지 보장한다.

보험료는 낮아진다. 5세대 보험료는 현행 4세대보다 약 30%가량 저렴하고, 1·2세대보다 최소 50% 이상 낮아진다는 게 금융당국 설명이다. 2세대 후기(2013년 4월 이후 가입), 3·4세대 가입자는 재가입 주기에 맞춰 자동으로 전환된다. 2세대 후기·3세대 가입자의 재가입 주기는 15년, 4세대 가입자의 경우 5년이다.

1·2세대 초기 가입자의 경우 재가입 조항이 없어 원치 않으면 5세대로 전환하지 않아도 된다. 초기 상품은 비급여 진료가 폭넓게 보장되고, 본인 부담률이 0~20% 수준으로 낮았다. 다만 시간이 지날수록 손해율 상승이 가중되면서 보험료가 큰 폭으로 오를 수 있다.

금융당국은 이들이 5세대 실손으로 전환하면 일정 기간 보험료를 할인하는 유인책도 내놨다. 오는 11월부터 계약 전환 할인 제도를 시행하는데, 구체적인 할인율과 기간은 업계에서 추후 발표할 예정이다. 일단 이날 금융당국은 3년간 50% 할인하는 가이드라인을 제시했다. 이에 따르면 1세대로 가입해 보험료를 매월 7만8000원 내던 40대 남성은 3년간 252만원을 절감할 수 있다. 이동엽 금융위 보험과장은 “연간 보험료 납입액보다 보험금 수령액이 적고, 의료기관 이용이 적을 것으로 예상된다면 5세대 전환을 고려해볼 수 있다”고 설명했다.

만일 1·2세대 상품을 유지하고 싶다면, 불필요한 보장을 제외하고 보험료를 할인받을 수 있다. 선택형 할인 특약 제도가 오는 11월부터 시행되면서다. ①도수치료 등 3대 비급여 치료 보장 제외 ②비급여 MRI/MRA 보장 제외 ③자기 부담률 20% 상향 중 선택할 수 있다. 세 가지 모두 선택할 경우 보험료는 30~40%가량 낮아진다.

김주원 기자

금융당국은 5세대 실손이 안착할 수 있도록 지속적인 사후관리에 나설 계획이다. 보험사가 단독 실손 가입을 제한하고 일반 상품과 묶어 판매하는 ‘끼워팔기’ 행위 등이 집중 점검 대상이다. 금융당국 관계자는 “실손보험이 안고 있는 과잉 의료, 의료체계 왜곡, 보험료 부담 등 구조적 문제를 해소하기 위한 제도 개선 방안도 모색해 추진하겠다”고 말했다.